Entente de point de collecte – Ontario

Veuillez noter que l’Entente de point de collecte de l’ARPS n’est pas un remplacement d’entente de service d’élimination des déchets commerciaux.

* Renseignements requis

Avant de commencer
Votre pharmacie est-elle agréée par l’Ordre des pharmaciens et ouverte au public?*
- Oui
- Non
Veuillez faire un choix parmi les suivants :*
Veuillez envoyer le formulaire une fois que votre pharmacie est agréée et ouverte au public.
Pour nous aider à être conformes, veuillez indiquer le nom du fournisseur de service qui traite vos déchets commerciaux et le numéro de compte de votre entente.*
Par déchet commercial, on entend tout déchet généré par votre pharmacie, comme des objets piquants, coupants ou tranchants utilisés pour la vaccination sur place (COVID-19 ou grippe), des médicaments rappelés, des échantillons ou tout médicament périmé utilisé dans l’officine de la pharmacie. Il vous incombe de prendre les mesures d’élimination adéquates de ces déchets au moyen d’une entente de service d’élimination des déchets commerciaux, car les programmes de l’ARPS ne les couvrent pas.
Votre pharmacie est-elle une pharmacie communautaire de détail?*
- Oui
- Non
L’ARPS exige que les pharmacies soient ouvertes au public, puisque elles se présenteront comme de points de collecte.
Renseignements sur la pharmacie
(comme indiqué à l’Ordre des pharmaciens)
Nom de la pharmacie*
Bannière/chaîne de pharmacie*

(ex. Shoppers, Rexall, indépendante)
Numéro d’agrément de la pharmacie de l’Ordre des pharmaciens*
Coordonnées
Nom complet du responsable de la pharmacie*
Prénom Nom de famille
Adresse courriel*
Autre adresse courriel
Téléphone*
Télécopieur
Adresse de la pharmacie
Adresse de la pharmacie*
Rue Unité/boîte postale/RR Ville Province Code postal
Heures de réception

Heures pendant lesquelles le fournisseur de services peut livrer et ramasser les contenants de l’ARPS
Fréquence de service pour les nouveaux points de collecte
La livraison initiale du contenant est automatiquement programmée par votre prestataire de services, Stericycle. Après la livraison initiale, votre pharmacie sera desservie selon une fréquence planifiée de 24 semaines. Pour toute question concernant la date de livraison initiale ou la fréquence de service, veuillez contacter directement le prestataire de services, Stericycle, au 1 866 783-7422.
Conditions générales
Veuillez passer en revue les conditions générales de l’ARPS concernant les points de collecte.
- En cochant cette case, j'accepte de devenir un point de collecte enregistré de l’ARPS et je confirme que j'ai lu, compris et accepté d'être lié par les conditions générales de point de collecte de l’ARPS.
Toute information indiquée dans ce formulaire servira uniquement à l’ARPS aux fins d’administration de ses programmes. Elle sera protégée et ne sera pas partagée à des fins autres que l’administration des services liés aux programmes.
- J’accepte de recevoir des nouvelles du programme de l’ARPS.
Nom :*
Titre :*
Date*
DD slash MM slash YYYY

(dd/mm/aaaa)
Consentement

En cochant cette case, je reconnais avoir lu et compris la politique de confidentialité de l’ARPS et je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes informations personnelles aux fins et de la manière décrites dans la politique de confidentialité.
Veuillez conserver une copie du courriel de confirmation pour vos dossiers. Assurez-vous de vérifier à la fois votre boîte de réception et votre filtre antipourriel.
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